Se han descrito tres etapas clínicas (fases) de la lesión hepática inducida por paracetamol.

Durante la primera fase, es decir, las primeras 12 a 24 horas después de la ingestión, el paciente experimenta náuseas y vómitos.

Durante las próximas 12 a 24 horas, que es la segunda fase o la llamada fase inactiva (latente), el paciente se siente bien.

En la tercera fase, que comienza entre 48 y 72 horas después de la ingestión de paracetamol, comienzan a aparecer anomalías en los análisis de sangre del hígado. En particular, los niveles extremadamente altos (anormales) de los análisis de sangre del hígado, AST y ALT, son comunes con este tipo de lesión hepática. El resultado (pronóstico) de la lesión hepática se puede predecir con bastante precisión sobre la base del examen clínico y los análisis de sangre del paciente. Por ejemplo, en un extremo, si el paciente desarrolla una acumulación severa de ácido en la sangre, insuficiencia renal, trastornos hemorrágicos o coma, la muerte es casi segura. Sólo un trasplante de hígado puede salvar a un paciente así.

El hígado es el sitio principal del cuerpo donde se metaboliza el paracetamol. En el hígado, el paracetamol primero sufre sulfatación (unión a una molécula de sulfato) y glucuronidación (unión a una molécula de glucurónido) antes de ser eliminado del cuerpo por el hígado. El compuesto original, el paracetamol, y sus compuestos de sulfato y glucurónido (metabolitos) en sí mismos no son dañinos. Sin embargo, una cantidad excesiva de paracetamol en el hígado puede abrumar (saturar) las vías de sulfatación y glucuronidación. Cuando esto sucede, el paracetamol se procesa a través de otra vía, el sistema del citocromo P-450. A partir del paracetamol, el sistema P-450 forma un metabolito intermedio denominado NAPQI, que resulta ser un compuesto tóxico. Normalmente, sin embargo, este metabolito tóxico se vuelve inofensivo (desintoxicado) por otra vía, el sistema del glutatión.

¿Cómo una sobredosis de paracetamol causa daño hepático?

La respuesta es que el daño hepático causado por el paracetamol ocurre cuando la vía del glutatión se ve abrumada por una cantidad excesiva del metabolito del paracetamol, NAPQI. Entonces, este compuesto tóxico se acumula en el hígado y causa el daño. Además, el alcohol y ciertos medicamentos como fenobarbital, fenitoína (Dilantin) o carbamazepina (Tegretol) (medicamentos anticonvulsivos) o isoniazida (INH, Nydrazid, Laniazid) - (medicamento antituberculoso) pueden aumentar significativamente el daño. Lo hacen haciendo que el sistema del citocromo P-450 en el hígado sea más activo. Esta mayor actividad de P-450, como era de esperar, da como resultado una mayor formación de NAPQI a partir del paracetamol. Además, el consumo crónico de alcohol, así como el estado de ayuno o la mala nutrición, pueden agotar el glutatión del hígado. Entonces, el alcohol aumenta el compuesto tóxico y disminuye el material desintoxicante. En consecuencia, la conclusión de una sobredosis de paracetamol es que cuando la cantidad de NAPQI es demasiado para que el glutatión disponible lo desintoxice, se produce daño hepático.

¿La sobredosis de paracetamol suele ser accidental o intencional?

En los EE. UU., los intentos de suicidio representan más de dos tercios de las lesiones hepáticas relacionadas con el paracetamol, mientras que las sobredosis accidentales representan solo un tercio de los casos. En los niños pequeños, la sobredosis accidental representa un porcentaje aún menor de los casos. Entre estos niños pequeños, a menudo curiosos, la sobredosis accidental es responsable de menos del 10 % de los casos de toxicidad por paracetamol. La gran mayoría de estas sobredosis accidentales se debieron a sobredosis involuntarias administradas por los cuidadores de los niños.

Un médico debe evaluar al individuo inmediatamente. Recuerde que siempre es útil llevar los frascos de paracetamol y todos los demás medicamentos de la persona a la sala de emergencias. El riesgo de que una sobredosis de paracetamol cause daño hepático se correlaciona con el nivel de paracetamol en la sangre en relación con el momento en que se tomó el medicamento. Los médicos, por lo tanto, pueden estimar la probabilidad del paciente de desarrollar daño hepático después de una sobredosis. Para hacer esta determinación, obtienen el historial de ingestión de paracetamol del paciente y miden el nivel de la droga en la sangre. Con esta información, el médico puede consultar una tabla (nomograma) que proporciona una estimación del riesgo de desarrollar una lesión hepática. Sin embargo, la precisión de esta estimación depende de la confiabilidad del momento de la ingestión y de si el paracetamol se tomó durante un período de tiempo o todo a la vez.

Si se sospecha una sobredosis de acetaminofeno, los médicos generalmente bombearán (gavaje) el estómago del paciente para eliminar los fragmentos de la píldora. En realidad, muchas personas que toman una sobredosis de paracetamol en un intento de habrán tomado otras píldoras además. Algunos médicos, por lo tanto, considerarán tratar al paciente con carbón activado, que se une (y por lo tanto inactiva) a muchos medicamentos. Sin embargo, este tratamiento es controvertido debido a la preocupación de que el carbón activado también pueda unirse al antídoto para la sobredosis de paracetamol.

Los pacientes que se cree que tienen un alto riesgo o incluso solo un posible riesgo de desarrollar una lesión hepática por paracetamol deben recibir el antídoto N-acetilcisteína (Mucomyst) por vía oral (o por vía intravenosa en Europa). Este medicamento funciona al reponer indirectamente el glutatión. El glutatión, como recordará, desintoxica el metabolito tóxico del paracetamol. La N-acetilcisteína es más eficaz cuando se administra dentro de las 12 a 16 horas posteriores a la toma del paracetamol. Sin embargo, la mayoría de los médicos administrarán N-acetilcisteína incluso si el paciente es visto por primera vez más allá de este período de 16 horas. Por lo tanto, un estudio británico mostró que los pacientes que ya tenían insuficiencia hepática y que luego recibieron N-acetilcisteína tenían más probabilidades de sobrevivir que los pacientes que no recibieron el antídoto. Además, la supervivencia se produjo en estos pacientes independientemente del momento de la administración inicial de N-acetilcisteína. Finalmente, las personas que se recuperan del daño hepático inducido por acetaminofén quedan, afortunadamente, sin enfermedad hepática residual o continua (crónica).

Tylenol es actualmente el analgésico más popular en los Estados Unidos. Los estadounidenses toman más de 8 mil millones de pastillas (tabletas o cápsulas) de Tylenol cada año. El acetaminofén es el nombre general (genérico) de Tylenol, que es una marca. Aunque el paracetamol se encuentra en más de 200 medicamentos, la mayoría de ellos no tienen el nombre "Tylenol" en sus etiquetas. Además, casi todos los pacientes con enfermedad hepática en mi práctica preguntan invariablemente:

• "¿Es seguro para mí tomar Tylenol?" o
• "¿Cuánto Tylenol puedo tomar?"

Estas preguntas resaltan la conciencia del público sobre el potencial del acetaminofén para causar daño o lesiones en el hígado.

Tylenol es un agente analgésico (analgésico) y antifebril (antipirético) muy eficaz. También es un fármaco muy seguro siempre que no se exceda la dosis recomendada. De hecho, el uso de Tylenol en lugar de aspirina para tratar la fiebre en los bebés ha reducido en gran medida la aparición del síndrome de Reye, una forma de insuficiencia hepática a menudo mortal. Irónicamente, sin embargo, tomar demasiado Tylenol (una sobredosis) también puede causar insuficiencia hepática, aunque por un proceso (mecanismo) diferente.

• Existe un antídoto, N-acetilcisteína, que debe administrarse al paciente lo antes posible, preferiblemente dentro de las 16 horas posteriores a la toma del paracetamol.